Permet de se constituer partie civile dans une affaire en cours. À adresser au président du tribunal chargé de l'affaire.

Madame la Présidente/Monsieur le Président,

Je, soussigné(e) nom, prénom, lieu et date de naissance, profession , demeurant adresse complète , déclare me constituer partie civile conformément aux articles 418 et suivants du code de procédure pénale dans l'affaire préciser nom, référence...] .

Ayant subi exposer le préjudice subi , je vous remercie de bien vouloir prendre en considération ma requête et ma demande de dommages-intérêts s'élevant à un montant de somme euros.

Restant à votre disposition pour toute information complémentaire, je vous prie de croire en l'assurance de ma considération respectueuse.