Prénom Nom

Adresse personnelle

Fonction

Destinataire

Adresse du destinataire

Commune, le date

(Lettre recommandée avec AR ou remise en main propre contre décharge)

Objet : demande de congé de proche aidant

Madame / Monsieur / Qualité,

Je vous informe de mon intention de prendre un congé de proche aidant.

Je souhaite bénéficier de ce congé à compter du date, pour une durée de durée envisagée.

Vous trouverez ci-joint les justificatifs me permettant de bénéficier du congé de proche aidant.

Je vous prie d'agréer l'expression de mes salutations distinguées.

Signature